目錄

• 兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡定義
• 兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡病因
• 兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡特征和臨床表現(xiàn)
• 兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)癥
• 體格檢查
• 診斷方法
• 康復(fù)管理與治療

什么是兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡？及其病因和治療方法

兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡定義

兒童期或青少年期發(fā)病的系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (SLE) 是一種累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，會導(dǎo)致皮膚、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟器官的炎癥損傷，癥狀在16至18歲之前出現(xiàn)。

兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡病因

青少年系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因尚不完全清楚。遺傳因素是主要因素，因為已發(fā)現(xiàn)多種導(dǎo)致系統(tǒng)性紅斑狼瘡或系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣疾病的變異和突變。然而，單基因突變僅導(dǎo)致1-4%的患者患上系統(tǒng)性紅斑狼瘡，這表明環(huán)境因素（例如感染、藥物、紫外線照射）對大多數(shù)此類患者起著重要作用。

病理解剖

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機(jī)制仍是研究的重要領(lǐng)域。青少年期系統(tǒng)性紅斑狼瘡與大量先前發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡易感風(fēng)險等位基因有關(guān)，這可能部分解釋了為什么與成人相比，患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的兒童通常病情更嚴(yán)重，預(yù)后更差。1型干擾素與早發(fā)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡有關(guān)，因為許多與系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)的基因變異都與1型干擾素的產(chǎn)生或信號傳導(dǎo)有關(guān)。

總體而言，免疫反應(yīng)失調(diào)會導(dǎo)致先天性和適應(yīng)性免疫機(jī)制的刺激，從而導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子的釋放、效應(yīng)T 細(xì)胞的異常激活、自身抗體的產(chǎn)生和免疫復(fù)合物的沉積，隨后導(dǎo)致組織炎癥和器官損傷。

兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡特征和臨床表現(xiàn)

青少年型系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特征是表現(xiàn)和臨床過程變化極大，甚至與成人型系統(tǒng)性紅斑狼瘡相比也是如此。臨床特征可涵蓋每個受影響器官系統(tǒng)內(nèi)的一系列癥狀，從相對輕微的疾病到通常在疾病爆發(fā)期間發(fā)生的嚴(yán)重、危及生命的癥狀。

• 全身癥狀包括發(fā)燒，疲勞，厭食，體重減輕，脫發(fā)和關(guān)節(jié)痛。
• 皮膚黏膜癥狀最常累及面部和頭皮以及口腔和鼻腔黏膜。最常見的是面部顴骨皮疹，也稱為蝴蝶皮疹，見于60-85%的兒童，超過三分之一的患者伴有光敏性。
• 活動性系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的肌肉骨骼表現(xiàn)包括通常非侵蝕性和非變形性的關(guān)節(jié)炎以及可能繼發(fā)于疾病發(fā)作期間或之后發(fā)生的疼痛放大綜合征的關(guān)節(jié)痛。
• 50-75%的兒童期系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者會受累于腎臟（狼瘡性腎炎），通常發(fā)生在診斷后的前2年內(nèi)。腎臟疾病的特征包括少量蛋白尿或鏡下血尿至腎病范圍蛋白尿或急性腎衰竭。
• 神經(jīng)精神癥狀更多地涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而非周圍神經(jīng)系統(tǒng)，包括頭痛、情緒障礙、認(rèn)知功能障礙、精神病和癲癇等。多達(dá)65%的兒童期系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者會患上神經(jīng)精神性狼瘡，通常在診斷后的前2年內(nèi)發(fā)生。
• 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的血液學(xué)特征主要包括血細(xì)胞減少癥，超過一半的患者會出現(xiàn)這種情況。
• 在兒童期發(fā)病的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中，高達(dá)30%的人會患上心肺漿膜炎，即心包炎和胸膜炎。
• 血管表現(xiàn)可以包括任何血管的炎癥或血栓形成，類似于活動性血管炎。

兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)癥

與青少年型系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)的疾病包括血紅蛋白病（如鐮狀細(xì)胞性貧血或地中海貧血特征）、抗磷脂綜合征引起的高凝狀態(tài)、血栓性血小板減少性紫癜、乳糜瀉、無菌性腹膜炎、胰腺炎、心肌炎、非感染性心內(nèi)膜炎、間質(zhì)性肺炎、肺出血和肺動脈高壓。

常見并發(fā)癥包括與常見治療相關(guān)的并發(fā)癥。例如，長期服用類固醇的患者可能會出現(xiàn)缺血性壞死、骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)脆性骨折、胃腸道潰瘍/出血或高血壓等。青少年型SLE的中性粒細(xì)胞減少癥通常與環(huán)磷酰胺治療有關(guān)。

體格檢查

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的傳統(tǒng)癥狀是青春期女性，出現(xiàn)光敏性顴骨紅疹、口腔潰瘍、多關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象和/或胸腔積液。然而，大多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀不明顯，包括發(fā)燒、疲勞、體重減輕、皮疹、白細(xì)胞減少或關(guān)節(jié)痛。

65%的患者在患病期間的任何時間都可能出現(xiàn)神經(jīng)精神性狼瘡，包括情緒障礙、認(rèn)知功能障礙、精神病或癲癇發(fā)作。40%的患者存在抗磷脂抗體，并伴有高凝狀態(tài)。多達(dá)30%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者會出現(xiàn)漿膜炎（心包炎），表現(xiàn)為心動過速和胸骨后胸痛。

診斷方法

實驗室研究

95%的兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者都存在抗核抗體 (ANA)。如果ANA呈陽性，則需要評估雙鏈DNA，因為雙鏈DNA的特異性更高。抗Smith抗體對系統(tǒng)性紅斑狼瘡具有高度特異性（但敏感性較低）。尿液分析可評估蛋白尿、血尿和管型，并監(jiān)測狼瘡性腎炎。

影像

目前尚無通用的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者肺部感染的風(fēng)險是普通患者的三倍，在CXR上發(fā)現(xiàn)肺炎的情況很常見。多達(dá)50%的患者可能會出現(xiàn)滲出性心包炎，而胸部超聲造影或CT造影有助于確診。腎臟疾病很常見，腎活檢是評估的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但腎臟超聲檢查可能有所幫助，因為患有慢性腎臟疾病的患者腎臟較小且回聲增強。超過80%的SLE患者患有對稱性非侵蝕性多關(guān)節(jié)炎，影響手、腕和膝蓋的關(guān)節(jié)。

補充評估工具

腎活檢評估腎實質(zhì)的組織學(xué)是評估的金標(biāo)準(zhǔn)。還有其他血清標(biāo)志物可用于早期診斷可能致命的器官受累，包括C1q和尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白。抗核糖體P抗體和抗神經(jīng)元抗體現(xiàn)在與神經(jīng)認(rèn)知功能障礙、抑郁和焦慮有關(guān)。

康復(fù)管理與治療

可用或當(dāng)前的治療指南

治療以癥狀為基礎(chǔ)。NASID是治療狼瘡性關(guān)節(jié)炎和肌肉骨骼并發(fā)癥的主要方法。皮炎、關(guān)節(jié)炎和漿膜炎患者可以使用低劑量類固醇。羥氯喹可用于治療皮膚癥狀或與類固醇聯(lián)合使用以減少類固醇劑量。對于病情嚴(yán)重者，可使用免疫抑制劑和/或改善病情的抗風(fēng)濕藥物 (DMARD)。

不同疾病階段

• 輕度疾病維持治療：
  • 治療皮疹和關(guān)節(jié)炎：羥氯喹、抗瘧藥、氯喹
  • 治療肌肉骨骼癥狀和漿膜炎：非甾體抗炎藥
• 爆發(fā)疾病的快速控制治療方法：
  • 靜脈注射或口服類固醇
• 中度/重度持續(xù)性疾病的治療
  • 持續(xù)性關(guān)節(jié)炎：甲氨蝶呤
  • 關(guān)節(jié)炎、血管炎皮疹、血細(xì)胞減少、漿膜炎：硫唑嘌呤
  • 類固醇減量無效的癥狀，如血細(xì)胞減少癥、漿膜炎：免疫抑制劑
  • 其他器官表現(xiàn)的維持治療：霉酚酸酯
• 腎狼瘡損害：
  • 對于腎小球腎炎、NPSLE：免疫抑制劑可改善療效，免疫抑制劑的選擇應(yīng)基于組織學(xué)分類和種族/民族（例如，西班牙裔/非裔美國患者對霉酚酸酯的反應(yīng)更好）。
  • 狼瘡性腎炎誘導(dǎo)緩解：霉酚酸酯
  • 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 (ACE) 抑制劑可用于減少蛋白尿
• 嚴(yán)重/危及生命的癥狀、嚴(yán)重的腎臟損害、因其他藥物毒性而無不適的患者：環(huán)磷酰胺
• 整個疾病過程的康復(fù)目標(biāo)
  • 總體目標(biāo)是盡可能保持身體活動。其他需要考慮的因素包括限制日曬和優(yōu)化營養(yǎng)。對于開放性盤狀病變負(fù)擔(dān)較重的患者，應(yīng)制定與燒傷護(hù)理類似的個性化傷口護(hù)理計劃。
  • 有多項研究回顧了系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的鍛煉計劃。共識是每周進(jìn)行3次 20-50 分鐘的有氧運動，持續(xù)8-12周，以減輕疲勞并緩解抑郁癥狀。上肢和下肢阻力訓(xùn)練，3組，每組15次，每周3 次，持續(xù)12周。

護(hù)理協(xié)調(diào)

在青春期面臨常見挑戰(zhàn)的情況下管理終身疾病對于保持患者的獨立性至關(guān)重要。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療方法是多學(xué)科的，至少涉及風(fēng)濕病學(xué)、腎病學(xué)、PM&R、心理學(xué)、治療服務(wù)和社會工作。同樣重要的是規(guī)劃過渡到成人護(hù)理，以防止失訪。

患者及家屬教育

鑒于兒童期系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能出現(xiàn)多系統(tǒng)表現(xiàn)，患者和家屬教育應(yīng)強調(diào)了解和識別其癥狀。為患者和家屬配備癥狀追蹤器很有用。此外，定期監(jiān)測和隨訪的重要性再怎么強調(diào)也不為過。

與此同時，醫(yī)護(hù)人員還必須認(rèn)識到兒童期發(fā)病的系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能帶來壓力。例如，相關(guān)的抑郁或焦慮、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及與治療方案安全性和疾病進(jìn)程相關(guān)的不確定性等。

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