上一期我們談到了間充質(zhì)干細(xì)胞的鑒定、表征和組織來源及臨床應(yīng)用及間充質(zhì)干細(xì)胞治療肌肉骨骼的臨床應(yīng)用、間充質(zhì)干細(xì)胞治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床研究進(jìn)展、間充質(zhì)干細(xì)胞治療心血管疾病的臨床研究進(jìn)展。這期主要講講間充質(zhì)干細(xì)胞治療自身免疫性疾病的的臨床應(yīng)用。

間充質(zhì)干細(xì)胞治療自身免疫性疾病的應(yīng)用

間充質(zhì)干細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)特性可以影響先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)。MSC抑制由有絲分裂和同種異體外周血淋巴細(xì)胞 (PBL) 和樹突狀細(xì)胞 (DC) 誘導(dǎo)的T淋巴細(xì)胞增殖。這種T細(xì)胞抑制具有劑量依賴性，T淋巴細(xì)胞增殖達(dá)到峰值時顯著減少。

MSC還被認(rèn)為可以影響調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的形成，從而有助于抑制同種異體淋巴細(xì)胞增殖。盡管MSC免疫抑制作用的確切機(jī)制仍有待充分探索，但我們從現(xiàn)有文獻(xiàn)中注意到，可溶性因子如前列腺素E2 (PGE2)]、吲哚胺2,3-雙加氧酶 (IDO)、肝細(xì)胞生長因子 (HGF) 和轉(zhuǎn)化因子生長因子（TGF）-b1在MSC的免疫抑制作用中起主要作用。已知MSC參與DC的產(chǎn)生和發(fā)育，DC是免疫系統(tǒng)中的抗原呈遞細(xì)胞 (APC)。此外，MSC還能夠促進(jìn)巨噬細(xì)胞從M1向M2表型轉(zhuǎn)化。巨噬細(xì)胞是一種專門的免疫細(xì)胞，參與先天免疫系統(tǒng)中病原體的檢測、吞噬和清除。組織中巨噬細(xì)胞響應(yīng)微環(huán)境信號而從單核細(xì)胞分化，從而獲得特定的功能表型。

間充質(zhì)干細(xì)胞介導(dǎo)巨噬細(xì)胞的調(diào)節(jié)，這對于有限的炎癥反應(yīng)和受損組織的愈合至關(guān)重要。已知BM-MSC可以調(diào)節(jié)宿主對膿毒癥的炎癥反應(yīng)，并顯著提高宿主的生存率。間充質(zhì)干細(xì)胞在調(diào)節(jié)各種免疫細(xì)胞類型中的作用使其成為治療免疫相關(guān)疾病的合適候選藥物。間充質(zhì)干細(xì)胞治療的常見免疫相關(guān)疾病包括自身免疫1型糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和移植物抗宿主病，這些將在下面討論。

1型糖尿病

胰島擁有一組細(xì)胞，例如β細(xì)胞，用于合成胰島素。對胰腺β細(xì)胞的漸進(jìn)性自身免疫攻擊導(dǎo)致胰島素分泌和產(chǎn)生的喪失，最終影響血糖水平和代謝功能，導(dǎo)致1型糖尿病（T1D）。截至2020年，大約有3420萬不同年齡段的人被診斷為T1D。

盡管胰島素注射可有效控制血糖，但無法解決T1D的其他副作用，如腎病、高血壓和足部疾病。因此，永久治愈T1D必須解決自身免疫反應(yīng)，然后強(qiáng)調(diào)胰島再生和替代。因此，間充質(zhì)干細(xì)胞移植被認(rèn)為是治療這種疾病的可能方法，因?yàn)樗鼈兊闹踩刖哂蟹只蜖I養(yǎng)作用。一項試驗(yàn)表明，在大鼠模型中，胰內(nèi)移植 BM-MSC 可以降低血糖并增加 C 肽和胰島素。這表明間充質(zhì)干細(xì)胞可以改善受損的胰腺功能。

2023年6月23日，糖尿病領(lǐng)域重磅學(xué)術(shù)會議——第83屆美國糖尿病協(xié)會科學(xué)會議（ADA）——在美國圣地亞哥舉行，福泰制藥（Vertex） 匯報了干細(xì)胞療法VX-880治療1型糖尿病的1/2期臨床最新數(shù)據(jù)。整體而言，6名接受了VX-880的治療的1型糖尿病患者，均在不同程度上恢復(fù)了胰島素分泌，血糖控制得到改善，

-01-干細(xì)胞制劑相關(guān)信息

干細(xì)胞藥物：VX-880VX-880，是一種來源于同種異體干細(xì)胞的全分化胰島細(xì)胞療法，有可能通過恢復(fù)胰島細(xì)胞功能，包括葡萄糖反應(yīng)性胰島素的產(chǎn)生，來恢復(fù)機(jī)體調(diào)節(jié)葡萄糖水平的能力。VX-880通過肝門靜脈輸注給藥，需要與慢性免疫抑制療法聯(lián)用來保護(hù)胰島細(xì)胞免受免疫排斥。VX-880干細(xì)胞治療1型糖尿病的1/2期臨床試驗(yàn)，共包括A、B、C三個部分，計劃納入17名1型糖尿病重癥患者，為期五年。具體招募實(shí)施如下：

• A部分：2例患者序貫入組，接受目標(biāo)劑量的一半（研究結(jié)果已公布）；
• B部分：5例患者序貫入組，接受目標(biāo)劑量（全劑量）；
• C部分：10例患者同時入組，接受目標(biāo)劑量（全劑量）。

-02-臨床試驗(yàn)研究進(jìn)展

迄今為止，已有6名1型糖尿病患者在1/2期研究中服用了VX-880。在研究的A部分中，兩名患者接受了半劑量治療，但其中一名隨訪9個月后退出試驗(yàn)，試驗(yàn)不完整不能做終點(diǎn)評估。另外四名患者在研究的B部分接受了全部目標(biāo)劑量，其中一名隨訪超過12個月。

總體而言：治療效果良好。植入1型糖尿病患者體內(nèi)的干細(xì)胞衍生胰島細(xì)胞顯示出恢復(fù)內(nèi)源性胰島素分泌，并改善血糖控制的能力。

▉?整體情況

6例患者接受了VX-880的治療，均在不同程度上恢復(fù)了胰島素分泌，血糖控制得到改善，血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)的時間（TIR）得到延長，外源性胰島素用量減少或停用，在90天后的評估期間未發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件。

▉?A部分

在A部分中，有一名1型糖尿病患者接受了半劑量VX-880治療，隨訪9個月，隨后接受第2個半劑量治療，隨后退出（與不良反應(yīng)無關(guān)），因此沒有評估終點(diǎn)。另外兩名1型糖尿病患者接受VX-880治療，隨訪超過12個月的患者（一名接受一半目標(biāo)劑量A1，另一名接受全部目標(biāo)劑量B1）擺脫了胰島素治療。其中患者A1在第21個月的HbA1c為5.3%，該患者基線為8.6%。患者B1在第12個月的HbA1c為6.0%，其基線為7.6%。

▉?B部分

在B部分中，另外3名患者接受全目標(biāo)劑量VX-880單次治療，隨訪29-80天，實(shí)現(xiàn)了內(nèi)源胰島素表達(dá)，減少了外源胰島素使用，葡萄糖目標(biāo)范圍時間得到改善。與兩名VX-880輸注后隨訪時間超過一年的患者相似。

▉?安全性分析

安全性：VX-880的副作用主要是輕度至重度，沒有發(fā)生嚴(yán)重副作用。VX-880治療表現(xiàn)出良好的安全性，且耐受性良好。大多數(shù)不良事件為輕度或中度，未發(fā)現(xiàn)與VX-880治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。

-03-文末小結(jié)

糖尿病的功能性治愈，一直是再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的難題。干細(xì)胞移植是治療糖尿病最有前景的方法之一。干細(xì)胞衍生的胰島細(xì)胞有解決胰島供體不足的潛力，而封裝胰島細(xì)胞產(chǎn)品的臨床試驗(yàn)已經(jīng)在路上。Vertex公司將世界最牛的兩家胰島再生企業(yè)收入囊中，穩(wěn)坐糖尿病干細(xì)胞治療的頭把交椅。我們拭目以待！

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 (RA) 是一種自身免疫性炎癥性疾病，免疫系統(tǒng)攻擊健康細(xì)胞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹和炎癥。RA 還可以擴(kuò)散到身體的其他部位，并且大多數(shù)在女性中被診斷出來。RA的病因尚不完全清楚。

在最近的臨床試驗(yàn)中，間充質(zhì)干細(xì)胞在RA患者中的應(yīng)用顯示出積極的結(jié)果。對64名診斷為RA的患者施用UC-MSC（總劑量為4×10⁷個細(xì)胞），導(dǎo)致治療后1年和3年隨訪期間血球蛋白和血小板水平顯著下降^。此外，紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白水平和類風(fēng)濕因子（RF）也顯著下降。RA和高免疫系統(tǒng)活性患者血清學(xué)和免疫學(xué)標(biāo)志物的減少凸顯了MSC的治療潛力和免疫調(diào)節(jié)。長期患者緩解和關(guān)節(jié)功能（通過 DAS28 評分測量）也顯示出MSC治療后1年和3年這些水平顯著下降。

同樣，一項臨床試驗(yàn)調(diào)查了105名患者，這些患者對傳統(tǒng)RA藥物（例如緩解病情抗風(fēng)濕藥物 (DMARD) 和非甾體抗炎藥物 (NSAID)）幾乎沒有反應(yīng)，以研究MSC移植的效果。將患者分為對照組和間充質(zhì)干細(xì)胞移植組（MSCT）。MSCT組靜脈輸注UC-MSCs（1×10⁶細(xì)胞/公斤在50毫升鹽水溶液中）并在1、2、3、4、12、24和48周進(jìn)行隨訪。在間充質(zhì)干細(xì)胞移植組的52名患者中，觀察到28名患者在12周后對MSC治療有反應(yīng)，并且疾病活動評分28 (DAS28) 顯著下降。此外，對照組患者和對MSC治療無反應(yīng)的患者DAS28沒有顯示任何顯著變化，共同表明MSC治療改善了總體臨床癥狀。

RA患者通常表現(xiàn)出低百分比的CD4⁺CD25⁺Foxp3⁺Tregs和高百分比的CD4⁺IL-17A⁺Th17細(xì)胞。因此，Treg 細(xì)胞與Th17細(xì)胞之間的低比例表明免疫穩(wěn)態(tài)失衡。這項研究顯示，與對照組和無反應(yīng)組相比，反應(yīng)組中 Treg與Th17的比例顯著升高，這表明UC-MSC對解除RA發(fā)展的免疫調(diào)節(jié)作用。此外，在4周檢查中，IL-6 水平顯著下降，IL-10水平顯著上升。通常，RA患者的IL-10水平較低，而IL-6水平較高。

1a期臨床試驗(yàn)測試了MSC作為人類RA的治療方法。人類UCB-MSC被注入RA患者體內(nèi)。這些專利接受了單次MSC輸注。24小時后測量血清細(xì)胞因子以確定治療的有效性。結(jié)果顯示，接受較高細(xì)胞劑量（1*10^8個細(xì)胞）的組中IL-8、IL-6、IL-1β和TNF-α有所下降。此外，短期內(nèi)沒有觀察到不利或安全威脅。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (SLE) 是一種自身免疫性疾病，也是最常見的狼瘡形式。根據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心 (CDC) 的說法，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種免疫系統(tǒng)攻擊健康組織，導(dǎo)致器官廣泛炎癥和組織損傷的疾病。它會影響肺部、血管、關(guān)節(jié)、大腦、腎臟和皮膚。與男性相比，更多女性被診斷為SLE：這一比例為每1名男性至少有4名女性。

盡管系統(tǒng)性紅斑狼瘡無法治愈，但在最近的臨床試驗(yàn)中，間充質(zhì)干細(xì)胞移植作為一種新型細(xì)胞療法顯示出了良好的效果。39名活動性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者靜脈注射兩次異體UC-間充質(zhì)干細(xì)胞，間隔1周，結(jié)果顯示，在1、3、6、9和12個月的隨訪中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動指數(shù)（SLEDAI）評分顯著下降。此外，血清白蛋白水平在1個月隨訪時有所改善，并維持到12個月，之后有所下降。這表明疾病可能復(fù)發(fā)，因此應(yīng)考慮在6個月后重復(fù)輸注UC-間充質(zhì)干細(xì)胞。

在另一項研究中，15名平均年齡28歲、SLEDAI評分大于或等于8分的患者（14名女性和1名男性）靜脈注射了3至5個傳代的BM-MSCs（1×106 cells BM-MSCs/kg體重）。然后在移植后1周、1、3、6、12和18個月進(jìn)行調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）、尿蛋白排泄、腎小球?yàn)V過率（GFR）評估和血清學(xué)檢測，之后每半年檢測一次。觀察到系統(tǒng)性紅斑狼瘡的總體改善：SLEDAI評分在12個月的隨訪中明顯改善，血清學(xué)檢測（ANA和抗dsDNA抗體）顯示出實(shí)質(zhì)性的改善，抗dsDNA抗體在1個月和3個月的隨訪中比基線明顯降低，蛋白尿在1周、1個月、3個月、6個月和12個月的檢查中明顯減少，GFR在2例基線GFR較低的患者中明顯改善。

同樣，在1周、3個月和6個月的檢查中，CD4+Foxp3+Treg細(xì)胞的比例也明顯增加。CD4+Foxp3+ Treg細(xì)胞百分比的增加表明，BM-間充質(zhì)干細(xì)胞可能導(dǎo)致Treg擴(kuò)增，從而有助于維持免疫耐受。移植UC-間充質(zhì)干細(xì)胞后，每兩周靜脈注射一定劑量的潑尼松（5-10毫克），第一個月顯示Treg細(xì)胞增加，Th1和Th2細(xì)胞因子平衡，最終導(dǎo)致體內(nèi)系統(tǒng)性紅斑狼瘡活性降低，隨訪1個月和3個月無任何可能復(fù)發(fā)的跡象。

另一項研究強(qiáng)調(diào)了基線血清可能與更有效的間充質(zhì)干細(xì)胞相關(guān)。

在這項研究中，56名活動性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者和40名健康患者被納入研究。在這96名患者中，26名患者靜脈注射了UC-間充質(zhì)干細(xì)胞。移植1年后，17名患者對UC-間充質(zhì)干細(xì)胞有臨床反應(yīng)，9名患者沒有。移植后對基線血清細(xì)胞因子進(jìn)行了分析，結(jié)果與臨床反應(yīng)相關(guān)。這項研究表明，IFN-γ水平的升高和IL-6水平的降低可作為間充質(zhì)干細(xì)胞治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡有效的血清學(xué)標(biāo)志，因?yàn)檫@些血清學(xué)結(jié)果與靜脈注射UC-間充質(zhì)干細(xì)胞患者的臨床反應(yīng)相關(guān)。然而，還需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證這種聯(lián)系。

最后，對24名系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者和28名健康患者進(jìn)行了體外研究，目的是觀察UC-間充質(zhì)干細(xì)胞對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者T淋巴細(xì)胞炎癥因子的影響。用Miltenyi磁珠提取和分選的T淋巴細(xì)胞與IL-2和CD3CD28 T細(xì)胞激活劑一起與UC-間充質(zhì)干細(xì)胞共同培養(yǎng)。結(jié)果顯示，UC-間充質(zhì)干細(xì)胞可以上調(diào)T細(xì)胞基因表達(dá)的miR-181a，同時下調(diào)炎癥基因，因此有望用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療。

移植物抗宿主病

移植物抗宿主病（GVHD）是一種自身免疫性疾病，發(fā)生在同種異體移植后，可危及生命。當(dāng)移植物將身體視為異物并開始攻擊它并導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥時，就會發(fā)生 GVHD。如果供體和患者的組織和細(xì)胞相近，則這種情況發(fā)生的可能性較小。

目前還沒有治療GVHD的有效方法，但使用間充質(zhì)干細(xì)胞進(jìn)行的臨床試驗(yàn)顯示了良好的效果。一項研究為9名異體骨髓移植后出現(xiàn)GVHD的患者注射了BM-間充質(zhì)干細(xì)胞。其中5名患者接受了單劑量的間充質(zhì)干細(xì)胞治療，另一名患者接受了2-6劑量的間充質(zhì)干細(xì)胞治療。這種療法的效果在14天和28天時進(jìn)行了測定，56%的患者在接受第一劑治療后GVHD得到緩解（部分或完全緩解），44%的患者在接受所有劑量治療后GVHD得到緩解。間充質(zhì)干細(xì)胞治療長期（4-8年隨訪）無明顯副作用。

此外，急性GVHD患者的Th1細(xì)胞數(shù)量在使用BM-間充質(zhì)干細(xì)胞治療后有所減少。同樣,人類白細(xì)胞抗原同種異體(HLA-haploidentical)造血干細(xì)胞移植治療慢性GVHD(cGVHD)，在移植后100天完全治愈cGVHD。

來自不同移植中心的124名患者參與了這項研究，其中62名患者被隨機(jī)分配到生理鹽水輸注（對照組），另外62名患者被分配到HLA-同種異體造血干細(xì)胞輸注。HLA-同種異體造血干細(xì)胞劑量為每月3×10⁷個細(xì)胞/100毫升，持續(xù)4個月。治療組有17名患者出現(xiàn)cGVHD，而對照組有30名患者出現(xiàn)cGVHD。此外，對照組有7名患者發(fā)生了嚴(yán)重的肺部cGVHD，而治療組沒有一名患者發(fā)生肺部cGVHD。此外，流式細(xì)胞術(shù)分析顯示，與對照組相比，治療組的CD4+CD25+CD127-調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）更高。Treg細(xì)胞的增加可能抑制了治療組cGVHD的發(fā)生。此外，HLA-同種異體造血干細(xì)胞注射后，自然殺傷(NK)細(xì)胞減少，顯示NK細(xì)胞數(shù)量與cGVHD發(fā)生有直接關(guān)系。

同樣，46名類固醇難治性急性GvHD(aGvHD)III/IV級患者接受BM-間充質(zhì)干細(xì)胞輸注治療,中位累積劑量為6.81×106細(xì)胞/公斤，間隔7天。在46例患者中，23例對間葉干細(xì)胞治療有反應(yīng)。這些患者的總生存（OS）時間比無應(yīng)答者更長。此外，7名患者在間充質(zhì)干細(xì)胞輸注后48.07個月仍存活。有反應(yīng)的患者在1年和2年后的OS率分別為19.56%和17.4%。與無反應(yīng)者相比，1年和2年的OS率約為0%。沒有患者出現(xiàn)間充質(zhì)干細(xì)胞輸注的嚴(yán)重副作用，這表明間充質(zhì)干細(xì)胞輸注對GvHD III/IV患者是安全的。

在另一項試驗(yàn)中，cGVHD患者反復(fù)輸注BM-間充質(zhì)干細(xì)胞，結(jié)果根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院的標(biāo)準(zhǔn)，11例患者中有6例對治療有反應(yīng)。間充質(zhì)干細(xì)胞治療顯示，每次輸注后7天，B細(xì)胞和Tregs增加。這項研究證實(shí)，間充質(zhì)干細(xì)胞治療GVHD是安全的，且具有持久的療效。

總結(jié)

2019年3月，國家科學(xué)技術(shù)部發(fā)布了2019年度國家科學(xué)技術(shù)獎受理項目。其中，“異體間充質(zhì)干細(xì)胞治療難治性紅斑狼瘡的關(guān)鍵技術(shù)創(chuàng)新與臨床應(yīng)用”項目入圍2019年度國家技術(shù)發(fā)明獎二等獎。由此可見，干細(xì)胞療法對系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病的臨床應(yīng)用可期！  

在嚴(yán)重的難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中，有兩項關(guān)于靜脈回輸干細(xì)胞的案例。結(jié)果表明，該方法是安全的，沒有發(fā)生不良反應(yīng)，并且觀察到臨床癥狀緩解，干預(yù)后3至6個月，外周血中炎性細(xì)胞因子水平降低，Treg細(xì)胞數(shù)量增加。  

除了系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，1型糖尿病、多發(fā)性硬化癥等其他的自身免疫性疾病也均在臨床治療中，其療效良好。  

有學(xué)者對多個已公開發(fā)表的自身免疫性疾病相關(guān)的國內(nèi)外臨床治療項目進(jìn)行總結(jié)。13項多發(fā)性硬化中的6項、12項Crohns病中的7項均使用了間充質(zhì)干細(xì)胞，國內(nèi)的11個臨床治療項目全部使用了間充質(zhì)干細(xì)胞，且取得了良好的治療效果。以上數(shù)據(jù)顯示間充質(zhì)干細(xì)胞在治療自身免疫疾病方面有其獨(dú)特優(yōu)勢。

隨著干細(xì)胞技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，干細(xì)胞——尤其是間充質(zhì)干細(xì)胞，對于自身免疫性疾病的治療方法和良好的治療效果逐漸凸顯。隨著治療和應(yīng)用的進(jìn)展，干細(xì)胞勢必成為一種能夠助力自身免疫性疾病康復(fù)且無副作用的全新治療方法。

參考資料：

Maldonado, V.V., Patel, N.H., Smith, E.E. et al. Clinical utility of mesenchymal stem/stromal cells in regenerative medicine and cellular therapy. J Biol Eng 17, 44 (2023). https://doi.org/10.1186/s13036-023-00361-9

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